Abfindung 1989, Pflegegeld ab 1995: Wem der Ersatzanspruch zustand

Der Fall

Am 1. Februar 1986 wurde ein Mann bei einem Verkehrsunfall schwer verletzt. Er ist seither zu 100 % schwerbehindert und auf Lebenszeit pflegebedürftig. Dass der Haftpflichtversicherer des am Unfall beteiligten Pkw dem Grunde nach voll haftet, war zwischen den Parteien unstreitig.

Am 19. Juli 1989 gab der Geschädigte, vertreten durch seinen Vater als Gebrechlichkeitspfleger — den für ihn bestellten gesetzlichen Vertreter —, gegenüber dem Versicherer eine Abfindungserklärung ab. Darin erklärte er, für alle bisherigen und möglicherweise noch entstehenden Ansprüche aus dem Unfall, seien sie vorhersehbar oder nicht, durch Zahlung eines Betrages von noch 1.100.000 DM endgültig und vollständig abgefunden zu sein. Zusätzlich verpflichtete er sich, seine gesetzliche Krankenkasse — im Urteil die BKK — wegen der bis zum 31. Januar 1989 abgerechneten Beträge für häusliche Krankenpflege in Höhe von 600 DM ab Vergleichsschluss nicht mehr in Anspruch zu nehmen und den Versicherer von entsprechenden Ansprüchen der Kasse freizuhalten. Die Erklärung enthielt zugleich einen Vorbehalt: Gesetzlich übergegangene oder übergehende Ansprüche Dritter, insbesondere der Kranken- und Sozialversicherungsträger, sollten durch die Vereinbarung nicht berührt werden.

Der Versicherer zahlte die Abfindungssumme am 2. August 1989. Mit Schreiben vom 16. Juli 1992 verzichtete der Geschädigte gegenüber der BKK ab dem 1. August 1992 auf Leistungen, soweit sie die häusliche Pflege betrafen.

Nach Verkündung des Gesetzes über die soziale Pflegeversicherung beantragte er am 1. Februar 1995 Leistungen der Pflegeversicherung. Zuständig war nun die bei der BKK errichtete Pflegekasse. Sie zahlte vom 1. April 1995 bis zum 30. September 1998 Pflegegeld in Höhe von 54.600 DM an die Mutter des Geschädigten und verlangte diesen Betrag nebst Zinsen vom Haftpflichtversicherer erstattet — aus übergegangenem Recht, also gestützt auf den Anspruch des Geschädigten, der kraft Gesetzes auf sie übergegangen sein sollte.

Der Instanzenzug verlief wechselhaft. Das Landgericht gab der Klage statt. Auf die Berufung des Versicherers änderte das Berufungsgericht dieses Urteil ab und wies die Klage ab; es ließ die Revision zu — die Überprüfung des Urteils allein auf Rechtsfehler durch den Bundesgerichtshof.

Zur Begründung hatte das Berufungsgericht angenommen, die Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung seien vom Abfindungsvergleich erfasst und nicht nach § 116 Abs. 1 SGB X auf die Pflegekasse übergegangen. Zwar deckten die Leistungen zur Pflegehilfe auch die unfallbedingt vermehrten Bedürfnisse ab, für die der Versicherer nach § 11 StVG, § 843 Abs. 1 BGB in Verbindung mit § 3 Nr. 1 PflVG grundsätzlich hafte. Ein Übergang habe aber frühestens 1995 mit der Entstehung der Ansprüche eintreten können, weil weder beim Unfall noch beim Abschluss des Vergleichs ein Sozialversicherungsverhältnis der sozialen Pflegeversicherung bestanden habe. Die Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung sei eine Systemänderung, auf die sich der Versicherer bei der Regulierung des Schadens nicht habe einstellen müssen. Auch ein Anspruch in Höhe des früher nach den §§ 53 ff. SGB V geschuldeten Pflegegeldes bestehe nicht, weil der Geschädigte darauf mit dem Schreiben vom 16. Juli 1992 wirksam verzichtet und den Verzicht bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschriften nicht widerrufen habe.

Die Rechtsfrage

Der Anspruch des Geschädigten auf Ersatz seiner vermehrten Bedürfnisse geht nach § 116 Abs. 1 SGB X auf den Sozialversicherungsträger über, soweit dieser kongruente Leistungen zu erbringen hat — kongruent heißt: sachlich und zeitlich deckungsgleich. Entscheidend ist der Zeitpunkt dieses Übergangs, denn über einen bereits übergegangenen Anspruch kann der Geschädigte nicht mehr wirksam verfügen.

Damit stellten sich im Streitfall drei Fragen.

Erstens: War die Ablösung der Pflegeleistungen nach den §§ 53 ff. SGB V durch die soziale Pflegeversicherung des SGB XI zum 1. April 1995 eine Systemänderung, die eine bisher nicht bestehende Leistungspflicht neu begründete — mit der Folge, dass der Forderungsübergang erst 1995 eintrat und die Abfindungserklärung von 1989 die Ansprüche noch erfassen konnte?

Zweitens: Hindert es den Anspruchsübergang, dass die Pflegekasse als leistungspflichtige Körperschaft des öffentlichen Rechts erst 1995 geschaffen wurde und ein Sozialversicherungsverhältnis des Geschädigten zu ihr zuvor nicht bestand?

Drittens: Fiel der Anspruch an den Geschädigten zurück, weil er 1992 gegenüber seiner Krankenkasse auf Pflegeleistungen verzichtet hatte?

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofs

Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision nicht stand. Der VI. Zivilsenat prüfte als Revisionsgericht die rechtliche Beurteilung und legte die tatsächlichen Feststellungen der Vorinstanz zugrunde. Der Auffassung, die Schaffung des Pflegegeldanspruchs in § 37 SGB XI habe eine im bisherigen Leistungssystem noch nicht enthaltene Leistungspflicht neu begründet, folgte er nicht.

Pflegehilfe und vermehrte Bedürfnisse decken sich

Im Ausgangspunkt bestätigte der Senat das Berufungsgericht: Die Leistungen zur Pflegehilfe sind kongruent mit den Ansprüchen des Geschädigten auf Erstattung seiner vermehrten Bedürfnisse. Das entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats. Eine Entscheidung aus dem Jahr 2000, in der eine sachliche und zeitliche Kongruenz verneint worden war, betraf einen besonders gelagerten Sachverhalt: Dort ging es um den Verdienstausfall eines Vaters wegen der für Rehabilitationsmaßnahmen notwendigen Betreuung seines geschädigten Kindes, um einen allein nach dem Recht der DDR gegebenen Anspruch und um ein verbindliches Anerkenntnis — nicht um Pflegeleistungen.

Der Anspruch war vor dem Vergleich übergegangen

Der Forderungsübergang nach § 116 Abs. 1 SGB X vollzieht sich nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats zum Zeitpunkt des Unfalles, soweit der Träger dem Geschädigten möglicherweise in Zukunft Leistungen zu erbringen hat, welche sachlich und zeitlich mit den Erstattungsansprüchen des Geschädigten kongruent sind. Davon gibt es eine Ausnahme: Wird die Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers erst später durch eine Änderung des bisherigen Leistungssystems neu begründet, vollzieht sich der Forderungsübergang allerdings erst bei Inkrafttreten der neuen Regelung. Und davon wiederum ist abzugrenzen: Von einer solchen Systemänderung sind Gesetzesänderungen zu unterscheiden, die eine Erhöhung oder Modifizierung bereits gegebener Ansprüche regeln.

Daraus zog der Senat eine Folgerung, die das Berufungsgericht nicht gezogen hatte: Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts, war der Geschädigte nicht berechtigt, am 19. Juli 1989 über die der Klage zugrundeliegenden Ansprüche zu verfügen. Der Grund: Diese Ansprüche sind nämlich bereits mit dem Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20. Dezember 1988 (BGBl. I 1988, 2477 ff.) am 1. Januar 1989 nach § 116 Abs. 1 SGB X auf die BKK übergegangen — gut ein halbes Jahr vor der Abfindungserklärung.

Wann eine Systemänderung vorliegt

Ob die Ablösung der §§ 53 ff. SGB V durch das SGB XI ein erneuter Systemwechsel war, hatte der Senat bisher offengelassen; er beantwortete die Frage auch im Streitfall nicht allgemein. Maßgeblich ist ein enger Maßstab. Nach den vom Senat früher dargelegten Grundsätzen liegt eine Systemänderung vor, wenn eine Leistungspflicht des Versicherungsträgers begründet wird, für die es bisher an einer gesetzlichen Grundlage gefehlt hat — oder in der zweiten Formulierung des Urteils: wenn also eine gesetzliche Neuregelung eine Anspruchsberechtigung, die im bisherigen Leistungssystem noch nicht enthalten war, neu schafft. Daraus folgt die Weichenstellung: Danach kommt es auf den konkreten Anspruch an.

Für einen bereits Schwerpflegebedürftigen war das SGB XI keine Systemänderung

Das Berufungsgericht hatte sich auf obergerichtliche Rechtsprechung und Literaturstimmen gestützt, die einen neuerlichen Systemwechsel bejahen: Mit § 1 SGB XI sei ein neuer, eigenständiger Zweig der Sozialversicherung zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit geschaffen, die Pflegeleistungen seien neu strukturiert und abgestuft, der berechtigte Personenkreis erheblich erweitert worden. Der Senat hielt dem entgegen: Diese Erwägungen ergeben jedoch in Bezug auf den vorliegenden Anspruch keine Systemänderung.

Für einen nach den §§ 53 ff. SGB V leistungsberechtigten Schwerpflegebedürftigen seien mit dem Pflege-Versicherungsgesetz zwar die organisatorische Abwicklung und die Höhe des Pflegegeldes geändert worden; der Anspruch nach § 37 SGB XI stelle sich deshalb aber nicht als gänzlich neuer dar. Vielmehr sind dadurch die bereits nach dem Gesundheits-Reformgesetz 1989 begründeten Ansprüche lediglich fortgeführt und modifiziert worden.

Getragen wird das von drei Erwägungen. Erstens dem Gesetzgebungszweck: Nach dem Willen des Gesetzgebers sollten die §§ 53 ff. SGB V von vornherein die Leistungen für häusliche und von einer Krankheit unabhängige Pflege nur vorläufig bis zu einer vollständigen Absicherung der Pflegebedürftigen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung regeln. Daran knüpfte der Gesetzgeber beim SGB XI an; die §§ 53 bis 57 SGB V wurden mit Wirkung vom 1. April 1995 aufgehoben und der Anspruch auf häusliche Pflege aus gesetzessystematischen Gründen in das SGB XI überführt, weil Pflege, die nicht Krankenpflege ist, ein Fremdkörper im SGB V war.

Zweitens dem Wortlaut: Die Definition des leistungsberechtigten Personenkreises in § 14 Abs. 1 SGB XI lehnt sich im Wortlaut an die des § 53 Abs. 1 SGB V an, wenn auch das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit für die Bemessung des Pflegebedarfs verringert worden ist. Diese abgesenkte Schwelle wirkt sich bei Schwerpflegebedürftigen nicht aus, weil nach der Überleitungsregelung in Art. 45 Abs. 1 PflegeVG leistungsberechtigte Schwerpflegebedürftige nach § 53 SGB V ab 1. April 1995 in die Pflegestufe II eingestuft worden sind und die dementsprechenden Leistungen ohne Antragstellung erhalten.

Drittens der Versicherungspflicht: Der Geschädigte war Versicherter der BKK und deshalb als Schwerpflegebedürftiger nach § 53 SGB V leistungsberechtigt. Die Einführung der zwangsweisen Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung schuf für ihn keinen neuen Anspruch, sondern änderte nur die Zuständigkeit des Sozialversicherungsträgers und den Umfang des bestehenden Leistungsanspruchs.

Der Wechsel der Zuständigkeit steht dem Übergang nicht entgegen

Dass die Pflegekasse als zahlungspflichtige Körperschaft des öffentlichen Rechts erst 1995 entstand, hindert den Anspruchsübergang nicht. Zum einen wies die Revision zu Recht darauf hin, dass allein die Änderung der Leistungszuständigkeit einen bestehenden Anspruch nicht neu schafft. Es handelt sich vielmehr hierbei um die Organisation der Leistungsgewährung, die den Anspruch in seinem Bestand grundsätzlich nicht tangiert.

Zum anderen geht bei einem Wechsel der Leistungszuständigkeit nach dem Forderungsübergang der Anspruch vom zuerst verpflichteten auf den nun zuständigen Träger über, sofern die geschuldeten Versicherungsleistungen gleichartig sind, auch wenn der neue Leistungsträger nicht Rechtsnachfolger des zuvor zuständigen ist. Dem liegt der Gedanke zugrunde, daß einem Wechsel in der Leistungsverpflichtung als Korrelat auch ein Wechsel in der Berechtigung entsprechen muß. Die Ansprüche gingen daher von der BKK auf die Pflegekasse über, die mit der Einführung der §§ 46 ff. SGB XI am 1. April 1995 für die Zahlung des Pflegegeldes zuständig wurde.

Der Verzicht von 1992 beendete den Übergang nicht

Der Rechtsübergang nach § 116 Abs. 1 SGB X steht nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats zwar unter der auflösenden Bedingung eines späteren Wegfalls der Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers, weil dadurch dem Forderungsübergang nachträglich der Boden entzogen wird — auflösende Bedingung heißt: Tritt das Ereignis ein, endet die Rechtsfolge von selbst. Das hat zur Folge, daß der Geschädigte gemäß § 158 Abs. 2 BGB bei Bedingungseintritt wieder in seine Rechte eintritt, ohne daß es einer besonderen Rückübertragung bedarf.

Der Maßstab dafür ist streng: Ein Wegfall der Leistungspflicht des Sozialversicherungsträgers kann allerdings nur angenommen werden, wenn seine spätere Inanspruchnahme völlig unwahrscheinlich, also geradezu ausgeschlossen erscheint. Erst dann verliert der Sozialversicherungsträger sein durch die Frühzeitigkeit des Forderungsübergangs gesichertes Regreßinteresse. Bleibt eine spätere Inanspruchnahme möglich, so gebietet es der Zweck des Forderungsübergangs, ihm den Anspruch noch zu belassen. Im Streitfall blieb sie möglich, weil die Verzichtserklärung nach § 46 Abs. 1 Satz 2 SGB I jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden konnte.

Der Vergleich erfasste die Ansprüche schon nach seinem Wortlaut nicht

Ergänzend wies der Senat darauf hin, daß die dem Rechtsstreit zugrundeliegenden Ansprüche von dem Vergleich schon nach dessen Wortlaut nicht umfaßt waren, weil gesetzlich übergegangene und übergehende Ansprüche der Kranken- und Sozialversicherungsträger unberührt bleiben sollten. Das steht nicht im Widerspruch zu der aus revisionsrechtlicher Sicht nicht zu beanstandenden Auslegung des Vergleichs durch das Berufungsgericht, wonach auch künftige Pflegeleistungen erfasst sein sollten: Das Berufungsgericht hatte offengelassen, inwieweit dem Geschädigten bei Vergleichsabschluss die Berechtigung fehlte.

Dem Einwand, der Geschädigte hätte dann 1992 keinen Anlass für einen Verzicht gegenüber der BKK gehabt, hielt der Senat entgegen: Unter diesen Umständen sollte der Verzicht verhindern, daß die Beklagte wegen des gesetzlichen Anspruchsüberganges nach § 116 Abs. 1 SGB X doppelt in Anspruch genommen würde. Der Verzicht spreche gerade dafür, dass beide Seiten mit dem Anspruchsübergang gerechnet hätten — weshalb es der Beklagten auch verwehrt ist, sich gemäß §§ 407 Abs. 1, 412 BGB auf ein Erlöschen der geltend gemachten Ansprüche durch den Abfindungsvergleich zu berufen.

Ergebnis

Weil die Ablösung keine Systemänderung bewirkte, gingen die den Leistungen der Pflegekasse entsprechenden Ansprüche des Geschädigten nach § 116 Abs. 1 SGB X auf sie über. Nach den nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts hat die Klägerin an den Geschädigten zu Händen seiner Mutter Pflegegeld in Höhe von 54.600 DM für die Zeit vom 1. April 1995 bis zum 30. September 1998 geleistet. Der Senat stellte das landgerichtliche Urteil wieder her und entschied in der Sache selbst, da keine weiteren Feststellungen zu treffen sind und die Sache nach dem festgestellten Sachverhalt zur Entscheidung reif ist (§ 565 Abs. 3 Nr. 1 ZPO a.F.).

Was das praktisch bedeutet

Der Kern der Entscheidung ist eine Zeitfrage. Wann ein Ersatzanspruch auf den Sozialversicherungsträger übergeht, bestimmt darüber, wer noch über ihn verfügen kann. Geht er früh über — im Regelfall mit dem Unfall, hier mit dem Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes zum 1. Januar 1989 —, dann bleiben spätere Erklärungen des Geschädigten insoweit ohne Wirkung, so umfassend sie auch formuliert sein mögen.

Für Sozialversicherungsträger schärft das Urteil die Prüfungsreihenfolge: Nicht die Frage, ob ein Gesetz einen eigenständigen Versicherungszweig oder eine neue Organisationsform geschaffen hat, entscheidet über den Übergangszeitpunkt, sondern ob der konkrete Anspruch im bisherigen Leistungssystem schon angelegt war. Zuständigkeit und Organisation der Leistungsgewährung sind dafür ohne Belang.

Für Geschädigte und ihre Vertreter zeigt der Fall den Wert einer Vorbehaltsklausel. Die Erklärung von 1989 nahm gesetzlich übergegangene und übergehende Ansprüche Dritter ausdrücklich aus — nach der Beurteilung des Senats waren die streitigen Ansprüche schon deshalb nicht erfasst.

Ein Verzicht auf Sozialleistungen beendet den Regress des Trägers nicht ohne Weiteres. Solange der Verzicht für die Zukunft widerrufen werden kann, bleibt eine spätere Inanspruchnahme des Trägers denkbar; der Anspruch verbleibt dann bei ihm. Wer sich als Versicherer auf einen solchen Verzicht stützt, trägt die Darlegungslast dafür, dass eine erneute Inanspruchnahme praktisch ausscheidet — ein Maßstab, den der Senat bewusst hoch angesetzt hat.

Reichweite und offene Punkte

Die Entscheidung ist enger, als ihr Ergebnis auf den ersten Blick nahelegt. Der Senat hat sie an mehreren Stellen bewusst begrenzt.

Die allgemeine Frage bleibt unbeantwortet. Ob die Ablösung der Regelungen in §§ 53 ff. SGB V durch die Vorschriften über die soziale Pflegeversicherung insgesamt einen erneuten Systemwechsel bedeutete, hatte der Senat schon 1999 offengelassen und lässt es auch hier offen: Auch der Streitfall nötigt nicht zu einer generellen Beantwortung dieser Frage. Geklärt ist sie für den konkreten Anspruch eines Schwerpflegebedürftigen, nicht für das Verhältnis der beiden Leistungssysteme im Ganzen.

Gebunden an den Status als Schwerpflegebedürftiger. Tragend ist, dass der Geschädigte bereits nach § 53 SGB V leistungsberechtigt war und nach Art. 45 Abs. 1 PflegeVG ohne Antragstellung in die Pflegestufe II übergeleitet wurde. Für Personen, die erst durch die abgesenkte Schwelle des § 14 Abs. 1 SGB XI oder durch die allgemeine Versicherungspflicht in den Kreis der Leistungsberechtigten gelangten, trifft das Urteil keine Aussage.

Die Gegenauffassung besteht fort. Der Senat benennt obergerichtliche Rechtsprechung und Literaturstimmen, die einen neuerlichen Systemwechsel bejahen — unter anderem Entscheidungen des Oberlandesgerichts Koblenz, des Saarländischen Oberlandesgerichts und des Oberlandesgerichts Bamberg. Er entkräftet sie bezogen auf den vorliegenden Anspruch, nicht in ihrer Grundaussage.

Der Maßstab zum Wegfall der Leistungspflicht ist benannt, seine Anwendung offen. Entschieden ist der Fall eines nach § 46 Abs. 1 Satz 2 SGB I widerruflichen Verzichts. Wann eine spätere Inanspruchnahme des Trägers so unwahrscheinlich ist, dass die auflösende Bedingung eintritt und der Anspruch an den Geschädigten zurückfällt, beantwortet das Urteil für andere Sachverhalte nicht.

Eine zweite, nachgeordnete Begründung. Dass der Vergleich die Ansprüche schon nach seinem Wortlaut nicht erfasste, führt der Senat als ergänzende Erwägung an; das Ergebnis trägt sich bereits aus dem Zeitpunkt des Forderungsübergangs. Umgekehrt bleibt offen, wie zu entscheiden wäre, wenn ein Vergleichstext einen solchen Vorbehalt zugunsten der Sozialversicherungsträger nicht enthielte.

Altes Verfahrensrecht, alte Währung. Der Senat entschied nach § 565 Abs. 3 Nr. 1 ZPO in der damals geltenden Fassung selbst in der Sache; die Beträge lauten auf DM, die herangezogenen §§ 53 ff. SGB V sind aufgehoben. Die Höhe der Zahlungen war im Revisionsverfahren nicht angegriffen — geprüft wurde allein der Rechtsgrund.

Der Haftungsgrund stand nicht zur Debatte. Die volle Haftung des Versicherers nach § 11 StVG, § 843 Abs. 1 BGB in Verbindung mit § 3 Nr. 1 PflVG war dem Grunde nach unstreitig. Zu Mitverschulden, Haftungsquote oder zur Bemessung des Schadens verhält sich die Entscheidung nicht.